Sus derechos y protecciones contra facturas médicas sorpresa

Cuando recibe atención de emergencia o recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, está protegido contra facturación sorpresa o facturación de saldo.

¿Qué es la "facturación de saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos gastos de su bolsillo, como un copago, un coseguro y/o un deducible. Es posible que tenga otros costos o que deba pagar la factura completa si consulta a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” describe proveedores e instalaciones que no han firmado un contrato con su plan de salud. Es posible que se permita a los proveedores fuera de la red facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se llama "facturación de saldo". Es probable que esta cantidad sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y es posible que no cuente para su límite anual de gastos de bolsillo.

La "facturación sorpresa" es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando tiene una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red pero recibe un tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red.

Usted está protegido contra la facturación de saldos de la siguiente manera:

Servicios de emergencia

Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o centro puede facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan (como copagos y coseguro). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de que se encuentre en una condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo de estos servicios posteriores a la estabilización.

El estado de Georgia y el gobierno federal tienen leyes para protegerlo de la facturación del saldo, aunque son un poco diferentes. Las reglas estatales solo se aplican a los planes de salud de los empleadores auto asegurados y los planes del gobierno. Las normas federales también pueden aplicarse al seguro médico comercial en situaciones en las que recibió servicios de atención médica en otro estado, su seguro médico está regulado por un estado que no sea Georgia o el servicio de atención médica que recibió no está regulado por la ley estatal. La mayoría de las diferencias entre las leyes estatales y federales radican en la forma en que las reglas afectan a los proveedores y aseguradores de salud, por lo que, por lo general, no tendrá que preocuparse por eso. Sin embargo, los procesos de presentación de quejas son diferentes, como se indica en los sitios web gubernamentales vinculados a continuación.

Ciertos servicios en un hospital dentro de la red, centro quirúrgico ambulatorio u otra instalación.

Cuando recibe servicios de un hospital o centro de cirugía ambulatoria dentro de la red, es posible que ciertos proveedores estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el monto del costo compartido dentro de la red de su plan. Esto aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, asistente de cirujano, hospitaliza o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.

Según la ley de Georgia, esta regla también se aplica a los centros de imágenes, centros de maternidad e instalaciones similares, además de hospitales y centros de cirugía ambulatoria. Si obtiene otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Nunca está obligado a renunciar a sus protecciones contra la facturación de saldos. Tampoco es necesario que obtenga atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro de la red de su plan:

La mejor manera de encontrar un proveedor dentro de la red es usar el directorio de proveedores en línea en el sitio web de su plan de salud.

Cuando no se permite la facturación de saldo, también tiene las siguientes protecciones:

• Solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, el coseguro y los deducibles que pagaría si el proveedor o centro estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará directamente a los proveedores e instalaciones fuera de la red.
   
• Su plan de salud generalmente debe:
   
  • Cubrir los servicios de emergencia sin necesidad de obtener aprobación para los servicios por adelantado (autorización previa). Según la ley de Georgia, su plan de salud no puede negar dichos servicios más tarde porque no los considera médicamente necesarios.
  • Cubrir los servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
  • Base lo que le debe al proveedor o centro (costo compartido) en lo que le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y muestre esa cantidad en su explicación de beneficios.
  • Cuente cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible y límite de gastos de bolsillo.

Si cree que le han facturado incorrectamente, primero puede comunicarse con su proveedor y/o su plan de salud para obtener una explicación. Si no pueden resolver sus inquietudes, puede comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros y Seguridad contra Incendios de Georgia en línea en https://oci.georgia.gov/ o por teléfono al (404) 656-2070.

Visite https://www.cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos según la ley federal o comuníquese con el Servicio de asistencia federal Sin sorpresas por teléfono al 800-985-3059.

Visite https://oci.georgia.gov/how-do-i-file-complaint para obtener más información sobre sus derechos según la ley de Georgia.

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